Stowarzyszenie AMD - ZWYRODNIENIE PLAMKI ZWIĄZANE Z WIEKIEM


Strona główna Dla Pacjentów Dla Lekarzy Organizacja

Aktualności

VI Sympozjum Stowarzyszenia AMD
Warszawa, Hotel Marriott, 16 października 2010, godz. 10:00

Program sympozjum - tutaj

Warsztaty SOCT - tutaj

Ilość wolnych miejsc: 51

Formularz zgłoszeniowy:
(pola z gwiazdką są obowiązkowe)

* nazwisko:
* imię:
tytuł naukowy:
Nr prawa wykonywania zawodu lekarza:
* członek Stowarzyszenia AMD:	Tak Nie

	Adres korespondencyjny:

* ulica:
* nr domu:
nr lokalu:
* kod pocztowy:
* miejscowość:
telefon:
telefon komórkowy:
fax:
* email:
	proszę przesłać kopię zgłoszenia na powyższy adres email
uwagi:

	Zamówienie:
opłata:	180 zł (członkowie Stowarzyszenia AMD - 120 zł)

	Niniejszym oświadczam, że powyższa kwota została przesłana na konto: Stowarzyszenie AMD, 04-076 Warszawa, Al. Waszyngtona 146, lok.206 DEUTSCHE BANK 52 1910 1048 2214 9923 9402 0001 W tytule płatności należy podać: Sympozjum AMD, imię i nazwisko uczestnika.

	Dane do noty księgowej:

nazwa firmy/imię i nazwisko:

adres:
kod, miejscowość
NIP:

Przesłanie formularza do Stowarzyszenia AMD jest równoznaczne ze zgodą na przetwarzanie zawartych w nim danych osobowych dla potrzeb działalności Stowarzyszenia AMD. Zgodnie z ust. z dn. 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych Dz. U. Nr 133 poz. 883. UWAGA: Termin przesyłania zgłoszeń oraz dokonywania wpłat upływa z dniem 30.09.2010. Ilość miejsc ograniczona. Jeżeli w terminie 7 dni od dokonania rejestracji nie zostanie opłacone uczestnictwo, rejestracja zostanie anulowana.