LECZENIE WYSIĘKOWEJ POSTACI AMD

Decyzję o rodzaju terapii podejmuje się na podstawie obrazu dna oka, ostrości wzroku do dali i bliży, pola widzenia, stanu oka towarzyszącego, stanu ogólnego, wyników badań dodatkowych, jak angiografii fluoresceinowej (AF) czy optycznej koherentnej tomografii (OCT). Najbardziej dostępnymi metodami leczenia są: terapia fotodynamiczna (PDT), termoterapia przezźreniczna (TTT), fotokoagulacja laserem argonowym, podawanie do ciała szklistego sterydów. Wkrótce spodziewać się należy rejestracji nowych środków farmakologicznych - sterydów angiostatycznych, przeciwciał i aptamerów anty-VEGF. W wysoko specjalistycznych ośrodkach wykonuje się zabiegi chirurgiczne: translokację siatkówki czy usuwanie podsiatkówkowych błon neowaskularnych, krwi, witrektomię. Eksperymentalnie wysiękowe AMD leczy się radioterapią - miejscową lub ze źródła zewnętrznego oraz próbuje się przeszczepiać komórki nabłonka barwnikowego.

CHIRURGIA PODSIATKÓWKOWA

Chirurgiczne usunięcie podsiatkówkowych błon neowaskularnych jako metoda leczenia AMD było stosowane jako postępowanie alternatywne do leczenia
laserowego. Chirurgia podplamkowa wymaga wykonania PPV (witrektomia przez pars plana) i retinotomii w celu uzyskania dostępu do przestrzeni
podsiatkówkowej. Następnie instrumentalnie usuwa się błonę neowaskularną wraz z tkanka bliznowatą i ewentualnie krwotokiem podsiatkówkowym.
Podczas, gdy leczenie laserowe wymaga by zmiana miała wyraźne granice w AF, leczeniem chirurgicznym można objąć także pacjentów ze zmianami
źle odgraniczonymi.
W celu porównania wyników leczenia chirurgicznego nawrotowych, poddołkowych CNV z wynikami fotokoagulacji laserowej przeprowadzono
randomizowane badania Submacular Surgery Trial (SST) Pilot Study. Badacze stwierdzili jednak wyższość fotokoagulacji laserowej w stosunku do leczenia
chirurgicznego nawrotowych CNV i rekomendują stosowanie fotokoagulacji w tych przypadkach jako leczenia z wyboru. Według naszej opinii leczenie CNV
metodami mikrochirurgicznymi obecnie można zalecić w przypadkach szczególnych, nie kwalifikujących się do leczenia innymi aprobowanymi metodami. Rekrutacji
do takiego leczenia powinien przeprowadzać doświadczony chirurg - klinicysta

RADIOTERAPIA

Radioterapia polega na powtarzanym naświetlaniu promieniami jonizującymi obszaru CNV w celu uzyskania jej zniszczenia. Wyniki wieloośrodkowych randomizowanych podwójnie maskowanych badań klinicznych skuteczności radioterapii w leczeniu wysiękowej postaci AMD (Radiation Therapy of ARMD
- RAD Study) nie wykazały wyższości ocenianego leczenia w stosunku do grupy kontrolnej. Mimo że, wielu autorów prowadzonych wcześniej nie randomizowanych badań sugerowało możliwe korzyści radioterapii w leczeniu CNV w przebiegu AMD, badacze RAD Study konkludują, że nawet ewentualne zwiększenie dawki promieniowania nie przyniesie terapeutycznych korzyści.
Publikowane w 2005 roku 3 letnie wyniki stosowania brachyterapii Stront90 wykazały brak efektów takiego leczenia. Trwają badania oceniające specjalny system aplikacji promieniowania - TheraSightT Ocular Brachytherapy System, będący odmiana brachyterapii w wysiękowej postaci AMD.

TERAPIA FOTODYNAMICZNA

(ang. Photodynamic Therapy - PDT)

Terapia fotodynamiczna (PDT) jest zabiegiem dwuetapowym:

I etap to podanie dożylne tzw. środka fotoaktywnego - verteporfiny (Visudyna) w 10 minutowym wlewie (fot.1). Visudyna jest barwnikiem lipofilnym łączącym się w osoczu z lipoproteinami o niskiej gęstości - LDL. W podsiatkówkowej błonie neowaskularnej stwierdza się dużą liczbę receptorów LDL, dzięki czemu koncentracja Visudyny rośnie właśnie w tym miejscu.

II etap to wzbudzenie Visudyny przez działanie światła lasera diodowego o długości fali 689 nm, którego ognisko obejmuje błonę podsiatkówkową wraz z zabezpieczającym marginesem zdrowej siatkówki (fot.2). Podstawowy mechanizm PDT - naczyniowy opiera się na uszkodzeniu śródbłonka patologicznych naczyń, co prowadzi do ich zamknięcia.
Wskazania do terapii fotodynamicznej.
Chorych do terapii fotodynamicznej poddaje się szczegółowemu badaniu okulistycznemu, z dokładną oceną ostrości wzroku, dna oka, testem Amslera. Niezbędne jest wykonanie angiografii fluoresceinowej.

Kryteria kwalifikacji do terapii fotodynamicznej są następujące:

Przeciwwskazania do terapii fotodynamicznej.

Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do terapii fotodynamicznej są ciężkie schorzenia wątroby i porfiria. Względnymi przeciwwskazaniami są wcześniejsze reakcje alergiczne na Visudynę oraz objawy uboczne podczas podawania tego preparatu, jak ból lub duszność w klatce piersiowej, ból pleców.

Zasady bezpieczeństwa PDT.

Visudynę zalicza się do środków fotouczulających. Jej okres przemiany w organizmie wynosi około 5-6 godzin. Jest metabolizowana w wątrobie, w ciągu 48 godzin całkowicie eliminowana z ustroju. W tym okresie obwiązuje unikanie ekspozycji na światło, zarówno słoneczne, jak i sztuczne (specjalne okulary, okrycie wierzchnie, zabezpieczenie głowy).

Skuteczność terapii fotodynamicznej.

W ponad 90% przypadków obserwuje się nawrót błony podsiatkówkowej po upływie 12 tygodni. W celu osiągnięcia długotrwałego efektu terapeutycznego zabieg należy więc powtarzać (fot.3 i 4). Zasadą jest obserwacja chorego w okresie 2 lat w odstępach
3-miesięcznych lub częściej. Większość pacjentów wymaga 3-,4-krotnego powtórzenia kuracji w pierwszym roku, w kolejnym liczba zabiegów zmniejsza się. Podstawą kontynuacji terapii fotodynamicznej jest obecność w kontrolnym badaniu angiograficznym aktywnej zmiany. U wielu chorych do stabilizacji widzenia dochodzi po 6 miesiącach od rozpoczęcia leczenia, co uważa się za sukces terapeutyczny.
U 10-15% chorych pomimo terapii ostrość wzroku pogarsza się, a w badaniach kontrolnych stwierdza się powiększenie średnicy błony podsiatkówkowej i pojawiają się krwotoki.

TERMOTERAPIA PRZEZŻRENICZNA

(ang. Transpupilary Thermotheraphy - TTT)

Zabieg TTT wykonuje się przy użyciu lasera diodowego, emitującego falę o długości 810 nm. Wiązka laserowa obejmuje ognisko neowaskularyzacji podsiatkówkowej
i wywołuje wzrost temperatury w danym miejscu (około 10 st.C), skutkujący uszkodzeniem środbłonka patologicznych naczyń, zakrzepami przyściennymi i ich zamknięciem.
TTT wykonuj się przy lampie szczelinowej, w znieczuleniu kroplowym, przy użyciu soczewki założonej na gałkę oczną. Czas naświetlania laserem wynosi 60 sekund.

Wskazania do TTT.

Chorych do TTT poddaje się szczegółowemu badaniu okulistycznemu, z dokładną oceną ostrości wzroku, dna oka, testem Amslera. Niezbędne jest wykonanie angiografii fluoresceinowej.

Kryteria kwalifikacji do TTT są następujące:

Brak ogólnych przeciwwskazań do TTT.

Skuteczność TTT.

Za sukces terapeutyczny uważa się stabilizację ostrości wzroku, a więc stałą jej wartość lub ubytek nie przekraczający 3 linie na tablicy Snellena (50-80% chorych). TTT zalicza się do zabiegów powtarzalnych. Kontrolne badania angiograficzne wykonuje się co 3 miesiące, są one podstawą do kontynuacji lub zaprzestania leczenia.

FOTOKOAGULACJA LASEREM

Skuteczność stosowania fotokoagulacji laserowej w leczeniu wysiękowej postaci AMD oceniano w prowadzonych w latach osiemdziesiątych i na początku lat dziewięćdziesiątych badaniach klinicznych MPS (Macular Photocoagulation Study). Mechanizm termiczny fotokoagulacji prowadzi do niewybiórczej nekrozy zarówno błon neowaskularnych, jak i wszystkich przylegających struktur zewnętrznych siatkówki i struktur wewnętrznych naczyniówki. Leczenie tą metodą poddołkowej neowaskularyzacji podsiatkówkowej często powikłane jest nieodwracalną i natychmiastową utratą ostrości wzroku. Korzystny u niektórych pacjentów efekt tej terapii jest ograniczony do utrzymującej się lepszej, ale na niskim poziomie ostrości wzroku przez kilka lat w stosunku do osób nie leczonych. Ponadto tylko 13-26% pacjentów z neowaskularną postacią AMD może być zakwalifikowana do fotokoagulacji laserowej (kryteria włączenia leczenia biorą pod uwagę typ angiograficzny i umiejscowienie CNV). Około 50% chorych leczonych fotokoagulacją laserową wykazuje tak zwaną "neowaskularyzację przetrwałą" lub doznaje nawrotu w ciągu 2 lat.

FOTOKOAGULACJA LASEREM ARGONOWYM

Celem zabiegu jest zniszczenie patologicznych naczyń przez działanie na ognisko neowaskularyzacji podsiatkówkowej wiązką lasera argonowego. W wyniku zabiegu może jednak dojść do uszkodzenia zdrowej okolicznej siatkówki. Dlatego też zabieg ten wykonuje się jedynie w tych przypadkach, w których błona podsiatkówkowa nie obejmuje dołka czyli centralnego, najbardziej wrażliwego miejsca siatkówki.
Fotokoagulację przeprowadza się przy lampie szczelinowej, w znieczuleniu kroplowym, przy użyciu soczewki założonej na gałkę oczną. Błonę podsiatkówkową pokrywa się ogniskami laserowymi, temperatura w tym miejscu wzrasta do 40-42st.C.

Wskazania do fotokoagulacji laserem argonowym.

Chorych poddaje się szczegółowemu badaniu okulistycznemu, z dokładną oceną ostrości wzroku,
dna oka, testem Amslera. Niezbędne jest wykonanie angiografii fluoresceinowej.

Kryteria kwalifikacji są następujące:

Brak ogólnych przeciwwskazań do fotokoagulacji laserem argonowym.

Skuteczność fotokoagulacji.

Tylko około 10 % chorych z wysiękową postacią AMD kwalifikuje się do tego leczenia. U 50 % z nich fotokoagulację powtarza się. Podstawą do kontynuacji zabiegów jest nawrót błony podsiatkówkowej w kontrolnym badaniu angiograficznym.

STERYDY PODAWANE DO WNĘTRZA GAŁKI OCZNEJ - TRIAMCYNOLON

Triamcynolon to lek szeroko stosowany w reumatologii, który znalazł zastosowanie także w okulistyce. Steryd ten podawany jest okołogałkowo lub do wnętrza gałki ocznej w leczeniu stanów zapalnych siatkówki, obrzęku plamki w cukrzycy czy właśnie w wysiękowym AMD. Działa przeciwzapalnie, przyspiesza resorpcję wysięku. Nowością jest połączenie terapii fotodynamicznej z podaniem Triamcynolonu. Okres działania Triamcynolonu to 4-6 miesięcy, dlatego też uwzględniając dynamikę wysiękowego AMD iniekcje muszą być powtarzane. Terapia łączona: PDT+Triamcynolon pozwala ograniczyć podawanie sterydu i jednocześnie zwiększa szansę na skrócenie leczenia. Powikłaniem może być rozwój zaćmy i jaskra wtórna.

STERYDY ANGIOSTATYCZNE

Anacortave acetate (Alcon Labolatories) to syntetyczna pochodna kortyzonu, która działa przeciwzapalnie
i jednocześnie hamuje nowotwórstwo naczyniowe. Anacortave jest podawany do przestrzeni nadtwardówkowej, a więc okołogałkowo w odstępach kilku tygodni. Trwają badania porównawcze skuteczności tego leku w porównaniu z terapią fotodynamiczną oraz oceniające efektywność leczenia złożonego: Anacortave acetate +PDT.

PRZECIWCIAŁA I APTAMERY ANTY-VEGF

VEGF (ang. vascular endothelial growth factor) to grupa czynników stymulujących proces tworzenia się nowych patologicznych naczyń błony neowaskularnej w przebiegu AMD oraz inicjujących towarzyszący proces zapalny. Stąd też blokery VEGF znalazły zastosowanie
w leczeniu wysiękowego AMD.

Pegaptanib sodu (Macugen/Eyetech Pfizer) to aptamery (drobne cząsteczki białkowe), blokujące zarówno bezpośrednio VEGF, jak i jego receptory. Ze względu
na punkt uchwytu Macugen posiada potencjalną skuteczność w leczeniu wszystkich postaci błony podsiatkówkowej. Związek ten podaje się do ciała szklistego w sposób powtarzalny, co kilka tygodni. Preferuje się terapię łączoną: PDT+Macugen.

RhuFab V2 (Genentech, Lucentis/Novartis) to fragmenty ludzkich przeciwciał skierowanych przeciw VEGF. Drobne cząsteczki tego preparatu swobodnie przenikają do przestrzeni podsiatkówkowej po iniekcji do wnętrza gałki ocznej. Także i ten lek podaje się w sposób powtarzalny, co kilka tygodni oraz preferuje się terapię łączoną: PDT+Lucentis.

Preparat Avastin zawiera substancje aktywna bewacizumab, która jest humanizowanym przeciwciałem monoklonalnym. Bewacizumab łączy się wybiórczo z białkiem nazywanym ludzkim naczyniowo-śródbłonkowym czynnikiem wzrostu (VEGF), które jest obecne w wyściółce naczyń krwionośnych i limfatycznych w organizmie. W momencie połączenia się bawacizumabu z VEGF, powoduje on zatrzymanie prawidłowego działania VEGF. Ma to wpływ na zablokowanie wzrostu nieprawidłowej neowaskularyzacji podsiatkówkowej.

ZAAWANSOWANE WYSIĘKOWE AMD - BLIZNA

W tych przypadkach poprawić widzenie możemy jedynie dzięki pomocom optycznym dla słabowidzących.